En lugar del repago
Lo del «copago» sanitario es una falacia: los ciudadanos ya pagamos con nuestros impuestos la atención sanitaria. Pagar cada vez que fuéramos al médico no es copago, es repago, volver a pagar. Este sistema disuade a gente con pocos recursos de ir al médico, con lo que sus patologías se agravan y al final sale más caro. Asimismo, poner en marcha un sistema de recogida de pequeñas cantidades de dinero cuesta tanto que al final, lo comido por lo servido.
Si se quiere reducir el gasto sanitario (que, recordemos, en España, con el segundo mejor sistema del mundo, es de los menores de Europa) hay otras posibilidades, como explica Público el 13 de diciembre de 2011 en El copago sanitario tiene alternativas:
España aporta menos a la sanidad pública que otros países europeos, lo que indica que hay margen para aumentar el presupuesto, mejorando la lucha contra el fraude fiscal. Según Eurostat, el gasto público sanitario representó en 2008 en España el 6,25% del PIB, frente al 7,9% de Alemania o el 8,42% de Francia (en 2007). Es cierto que en España se frecuentan más las consultas (ocho visitas por año frente a la media europea de 5,8). Pero esto es consecuencia del propio sistema («hay muchas consultas burocráticas», señala Sánchez Bayle), no del ciudadano. Esta hiperfrecuentación se compensa con la menor duración de las estancias hospitalarias, de 10,7 días frente a los 15,9 de Europa.
Los expertos creen que hay que replantear el actual copago farmacéutico para ajustarlo al nivel de renta de los usuarios, al margen de si se trata de trabajadores o jubilados. La propia Organización Médica Colegial cree que el sistema «ha quedado obsoleto y desfasado». Como comenta Barrubés, la contribución efectiva del ciudadano al gasto farmacéutico ha pasado del 11% en 1990 al 5,4% en 2010. Volver a los niveles de contribución anteriores aportaría 513 millones anuales al sistema.
PACIENTES CRÓNICOS
Cada vez más pacientes combinan enfermedad crónica y dependencia, y siguen consumiendo una parte importante de los recursos de hospitales de agudos y consultas de primaria. Crear un modelo de atención específica para ellos evitaría 1,6 millones de estancias hospitalarias, el 33% de las consultas de atención primaria y ahorraría más de 2.000 millones anuales.
Elevar los impuestos especiales al tabaco y el alcohol, dos productos con claro coste sanitario, y destinar los fondos a la sanidad de forma finalista es otra de las posibilidades.
Mejora de la calidad
Establecer un sistema de incentivos a los profesionales por mejoras en la gestión, la utilización de fármacos y el uso racional de pruebas diagnósticas ahorraría al sistema unos 3.100 millones al año.
Modificar la cartera de fármacos y los precios de los productos en función de criterios de objetividad y eficiencia supondría una racionalización sustancial de la factura farmacéutica, que en 2009 ascendió a 12.500 millones.
Al igual que ocurre con los medicamentos, debe reforzarse la evaluación de la tecnología médica desde la perspectiva del coste-efectividad. Se podrían ahorrar más de 400 millones anuales.
PRESTACIONES PÚBLICAS
La búsqueda de la eficiencia
Los médicos creen que ha llegado el momento de establecer un catálogo de prestaciones y servicios «que permita eliminar los servicios inefectivos o con un coste-efectividad inaceptable».
Los expertos coinciden en que la generalización de hábitos de vida saludables hacen caer drásticamente el coste en tratamientos de la enfermedad cardiovascular, la diabetes de tipo 2 y numerosos cánceres. Reforzar la atención primaria también evitaría costes posteriores.
Plantear una distribución más racional de las unidades de alta tecnología médica, hospitales universitarios y centros de referencia, al margen de criterios políticos, podría liberar más de mil millones anuales.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Los efectos adversos que sufren los pacientes le cuestan al sistema hasta 2.700 millones al año, de los que mil millones podrían evitarse aplicando las llamadas prácticas seguras simples.
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Vente a Gente
Aumentan el coste de la sanidad los modelos privado EE.UU., como se sabe bien, y también el mixto (por ejemplo, Holanda), como publicaba El País el 15 de diciembre de 2011.
Encomendar la gestión de los hospitales a empresas privadas acaba saliendo muy caro. Si se respetaran los términos iniciales del contrato ya costaría bastante más que la gestión pública, pero es que, según un estudio que menciona este artículo del 07/12/2011, el coste final es, de media, un 20% superior al previsto.
Las dificultades económicas de la sanidad en España no son consecuencia de un exceso de gasto o de un exceso de demanda porque no haya copago. El gasto sanitario público en nuestro país es menor que en países con copagos más altos: 1.715 euros, frente a 2.358 en Francia, 2.466 en Alemania o 2.887 en EEUU, en paridad de poder adquisitivo. Las dificultades tienen que ver con los menores ingresos fiscales: 32,9% del PIB en España, frente a 44,5% en Francia o 39,5% en Alemania. Esta enorme diferencia se debe, sobre todo, al excesivo fraude fiscal y la baja proporción de ingresos sobre las rentas del capital. Si tuviéramos una proporción de ingresos fiscales similar a estos países, las arcas públicas dispondrían de un 7% del PIB adicional, equivalente a todo el gasto sanitario público.Para seguir manteniendo una sanidad pública de calidad, deberemos destinar un volumen de gasto similar al de los países europeos avanzados (Alemania, 9,92%; Francia, 9,19%; en relación al PIB). Y, al mismo tiempo, es importante continuar mejorando la eficiencia en el uso de los servicios. La mejor forma de evitar la utilización inadecuada no es el copago, sino la educación sanitaria, la formación continuada de los profesionales, las condiciones adecuadas de trabajo, los sistemas de evaluación de los resultados y la revisión de las indicaciones en función de dicha evaluación, así como de la revisión permanente del catálogo de prestaciones que ofrece el Sistema Nacional de Salud para que no se autoricen, o se retiren, intervenciones ineficaces o menos eficientes. Además, se debe promover una orientación preventiva y un enfoque que integre los servicios sanitarios y los servicios sociales. Este es el mejor camino.
Detallado artículo de un antiguo director del Hospital 12 de Octubre, con cuarenta años de experiencia en la sanidad pública.
Un estudio de la Fundación Kovacs ha hallado ocho técnicas (estimulación eléctrica del cuello, tracción de la espalda, etc.) que no tienen ninguna eficacia probada científicamente y en las que sin embargo el Gobierno de Canarias se gastó cinco millones de euros entre 2004 y 2007. Para reducir gasto sanitario, en lugar de recortar lo necesario, se debería eliminar lo inútil.
DIFUNDIDLO, QUE SE SEPA Nuestros actuales dirigentes (Gobierno central y autonómico del PP proyectan privatizar la SANIDAD PÚBLICA para… ENRIQUECERSE… ¡ENRIQUECERSE A LO BESTIA¡ Más claro agua. LA TÁCTICA ES DEMOSTRAR QUE LO PÚBLICO NO FUNCIONA Y ASÍ PONER EN MANOS DEL SECTOR PRIVADO LOS HOSPITALES, LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS Y TODO EL SISTEMA ACTUAL PARA ROBARNOS. A fecha de hoy -por poner un ejemplo- los recortes han supuesto que en el hospital de Guadalajara una resonancia magnética haya pasado de una LISTA DE ESPERA DE 18 DÍAS, a 250 DÍAS, y si quieres hacerte la resonancia TIENES QUE IR A UNA CLÍNICA PRIVADA. ¿quien está detrás de éste filón? Entre otras,la empresa «CAPIO SANIDAD» En la Comunidad de Castilla-La Mancha están al borde de la privatización 4 hospitales públicos, con la excusa de que no son rentables (¡¿…?!). ¿DESDE CUANDO LA ATENCIÓN DE LA SALUD SE MIDE POR CRITERIOS ECONOMICISTAS. Se podrán aplicar medidas de contención del gasto, de calidad del servicio, pero nunca se podrá decir que un hospital es igual que una fábrica de lavadoras. Parece ser que «CAPIO SANIDAD» va a ser la empresa privada de gestión sanitaria a la que se van a regalar los cuatro hospitales públicos. RODRIGO RATO (EX-presidente de BANKIA y anterior vice-presidente segundo del gobierno de AZNAR) a través de BANKIA también tiene intereses y acciones en Capio, lo cual no es ilegal, pero ¡qué casualidad! ¿no? ¿Sabéis quién es IGNACIO LÓPEZ DEL HIERRO? Marido de MARIA DOLORES DE COSPEDAL (Presidenta de Castilla-La Mancha y Secretaria General del PP), dedicado a muchas actividades. empresariales (ya sabéis), pero, ¡oh, sorpresa! también gestiona hospitales. ¿Sabías que el Consejero de Sanidad y Asuntos Sociales de la Junta de Comunidad de Castilla-La Mancha JOSÉ IGNACIO ECHÁNIZ es hermano de Teresa Echániz Salgado, subdirectora de investigación de Capio Sanidad? ¡Qué casualidad! Más cerca, en el Departamento de Elche-Crevillente gestionado de forma privada por RIBERA SALUD que es el principal concesionario de la Comunitat Valenciana y participa ya en la gestión de los hospitales de Alzira, Manises, Torrevieja, Elx y Dénia. Los accionistas de Ribera Salud (Bankia y CAM) se encuentran en proceso de negociación con la multinacional sanitaria Capio para venderle la propiedad. El proceso se encuentra en fase de negociación del precio definitivo de la operación y la fórmula de financiación. Capio tiene los ojos puestos en estos concursos, pero también en otros que puedan surgir en la Comunitat Valenciana. Pero la multinacional no es la única interesada en profundizar en el negocio de la gestión de la sanidad pública. ATITLÁN, el fondo de inversión que dirige Roberto Centeno (yerno del presidente de Mercadona Juan Roig), no ha renunciado a entrar en un mercado que le permitiría diversificar su actividad. ¿Cómo es posible que algo que «no es rentable» se lo estén disputando? ¿Qué hay detrás de todo? Parece claro que el objetivo es cargarse el sistema universal, público y gratuito que tenemos. Luego están las fórmulas de financiación público-privada y las concesiones de Obra Pública, es decir, la financiación, gestión (y en algunos casos la prestación de servicios) corre a cargo de consorcios integrados de empresas constructoras (levantan los edificios), entidades bancarias (adelantan el dinero) y aseguradoras (gestionan los servicios); una vez entregado el centro, la administración (o sea, todos nosotros, los ciudadanos) paga un canon anual por 20-30 años como si fuera un contrato de servicios, que se paga a cargo del gasto corriente del presupuesto (no al capítulo de inversiones), por lo que no computa como deuda pública a pesar de que el coste de los centros (endeudamiento real) se multiplica sobre el coste real de los mismos como se ha comprobado donde se ha implantado este sistema.
Propuestas del artículo del suplemento especial publicado por El País el 28 de octubre de 2012:- Dejar de gastar en tratamientos de escaso valor para la salud, según criterios clínicos, y pagar de forma selectiva por las innovaciones.- Evitar el uso inapropiado de la tecnología. Como ejemplo, el número de TAC y resonancias es en España un 23% superior a la media europea.- Penalizar al paciente que no se presente a una consulta programada. – Pasar de un sistema pensado para atender a enfermos agudos a otro para atender bien a los crónicos y así evitar sus ingresos hospitalarios. Esto requiere coordinación del personal sanitario y formación del propio paciente, para que controle su enfermedad (telediagnóstico) y reciba ayuda a distancia (teleasistencia).
Podemos cambiar la perspectiva: mirar cómo ganar salud, desarrollar las políticas que sí rinden auténticos beneficios humanos y suprimir las actuaciones innecesarias, ineficaces o dañinas (para la salud y la economía).Hay una lista considerable de intervenciones diagnósti-cas y terapéuticas cuyos efectos son nulos, cuando no perjudiciales; muchas de tales listas permanecen en los cajones de las mejores agencias de evaluación de tecnologías sanitarias.Entre las actuaciones suprimibles hay algunas catalogadas como preventivas; por ejemplo, la detección precoz del cáncer de próstata o el uso de fármacos para el colesterol en mujeres de bajo riesgo (que en España son la mayoría).En contraste, las iniciativas dirigidas a mejorar realmente la salud y el bienestar de la población —las políticas ambientales, laborales y sociales— están siendo atenazadas. Todavía no hemos asumido que una clave de la sostenibilidad del SNS consiste en reducir el flujo de entrada: en conseguir que la gente no enferme o enferme menos, que necesite lo menos posible los cuidados sanitarios.Una política de movilidad que reduzca la contaminación atmosférica de nuestras ciudades a los niveles recomendados por la OMS, fomente el desplazamiento no motorizado y disminuya las lesiones de tráfico tiene un extraordinario potencial de evitar enfermedad y de ahorro. Gracias a las actuales políticas de seguridad vial, España ahorra actualmente unos 330 millones de euros anuales en vidas, sufrimiento y consumo sanitario. Si empieza a caminar al menos cinco minutos diarios quien ahora no lo hace, se evitarán más de 1.000 muertes al año y se ahorrarán 1.470 millones de euros. La reducción de 1 gramo de sal por persona y día para reducir la hipertensión arterial evitaría unas 7.000 muertes y gran carga de enfermedad.Aún mejor que lo mencionado, pero con coste, es garantizar una educación de alta calidad desde el inicio de la vida hasta el fin de la etapa obligatoria, que forme a ciudadanos con madurez democrática, capacidad crítica y participativa. Una educación así otorga un potencial de salud a largo plazo de magnitud superior a cualquier otra iniciativa. Un hecho conviene subrayar: las Administraciones públicas deben cumplir la normativa vigente o derogarla. La LGSP establece que las normas y políticas que afectan a la salud deben someterse a la evaluación de impacto en salud y que deben contribuir a reducir las desigualdades sociales en salud. Resoluciones y normas jurídicas recientemente adoptadas por el Gobierno van a tener efectos adversos en la salud de la población; pueden quedar sin evaluar. Así, dejar fuera del sistema de salud a decenas de miles de personas afecta además de a su atención sanitaria a la organización y tutela de la salud pública, con efectos obvios en la salud, que no han sido apreciados, como tampoco se ha hecho al disminuir la prestación de desempleo, especialmente a los que son más vulnerables. Por ello es oportuna la rectificación que se atisba para volver de facto a la universalización. También es imprescindible que se cumplan las leyes sobre conflictos de interés, tan frecuentes en sanidad.
La revista PLOS Medicine publicó el año pasado una revisión sistemática que compara la gestión pública y privada en países de medianos y bajos ingresos. Concluye que la afirmación de que el sector privado es más eficiente, responsable o médicamente eficaz que el sector público no está justificada.JAMA (Journal of the American Medical Association) publicó en 2002 un metaanálisis que comparaba la diálisis en hospitales privados con ánimo de lucro y privados sin ánimo de lucro. Observó un incremento del riesgo relativo de mortalidad en los que tenían ánimo de lucro.En el BMJ (British Medical Journal) varios trabajos hablan del incremento de gasto que ha supuesto el modelo PFI en el Reino Unido. Se trata del modelo escogido por Madrid para construir los seis hospitales que el año próximo quiere pasar a la gestión enteramente privada. Se trata de concesiones en las que las empresas construyen el edificio, gestionan la parte no sanitaria (restauración, limpieza…) y cobran un canon anual a la Administración. La revista Journal of Epidemiology & Community Health ha publicado este mismo año un estudio con datos de Italia que concluye que cuanto más se financiaba la provisión pública de la sanidad más se conseguía reducir la mortalidad evitable, mientras que el mayor gasto en la provisión privada no lo conseguía.
Alemania va a suprimir uno de los copagos sanitarios existentes (el que grava con 10 euros al trimestre a quien vaya a atención primaria, con algunos límites en función de la renta y la patología).Con este copago, Alemania no ha conseguido tener un gasto menor por persona o una menor frecuencia de consultas que España, por poner un país en el extremo opuesto (sin copago).En la consulta del traumatólogo Carsten Schnurbus, en el centro de Berlín, es obvia la unanimidad entre pacientes, facultativos y asistentes: todos los afectados por el copago sanitario introducido en 2004 celebran que se termine el próximo 1 de enero. Schnurbus explica que el copago extendió entre los médicos “la sensación de ser meros recaudadores para las mutuas” de seguros públicos. Y aquí entra una de las debilidades del método: que el gasto en burocracia y logística sea mayor que el ahorro conseguido. En la recepción de la consulta, la asistente Stefanie Röske calcula en “alrededor de una hora diaria” el tiempo que dedicaban a la administración del dinero “entre hacer las facturas, hacer la contabilidad y llevarlo al banco antes de que se acumule demasiado”. Cuando se implantó el copago en 2004 proliferaron las noticias de robos y atracos en algunas consultas de las grandes ciudades. Al ser a menudo pisos desprotegidos y permanentemente abiertos al público, las consultas médicas se convirtieron en un objetivo para pequeños delincuentes.Los 10 euros por trimestre pretendían que los alemanes se lo pensaran dos veces antes de hacer visitas innecesarias o de cambiar de médico constantemente. Pero “al final, los únicos que se lo pensaban dos veces eran los que menos dinero tienen”, el pequeño porcentaje de gente para la que 10 euros trimestrales representan una cantidad significativa. El resto pagaba a regañadientes e iba al médico igual. Desde 2004 no se ha reducido el número de vistas al médico“El conocimiento acumulado advierte de que el copago reduce el consumo innecesario, pero también el necesario”, señala Juan Oliva, presidente de la Asociación de Economistas de la Salud. “Para los sanos tiene un efecto leve; a los que tienen baja renta o una enfermedad crónica le afectará más.
El 12 de diciembre de 2012 la Asamblea General de Naciones Unidas aprobó una resolución en la que insta a los países a avanzar hacia una cobertura sanitaria universal, aboga por sistemas de financiación a través de impuestos y establece que, si hay que efectuar algún pago en el momento del uso (un copago), este debe ser reducido y no debe suponer nunca una barrera para el acceso a la atención.
El proceso privatizador puesto en marcha por algunas comunidades en sus sistemas sanitarios ha seguido como ejemplo el modelo iniciado por el National Health System (NHS) de Reino Unido donde, sin embargo, ya ha demostrado que conlleva «un incremento importante del gasto sanitario que no ha ido vinculado a mejoras en el funcionamiento del sistema».Así lo ha reconocido el portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), Marciano Sánchez Bayle, quien ha participado en la elaboración del informe ‘Un diagnóstico comparado de los sistemas públicos sanitarios de España y Reino Unido’, de la Fundación 1º de Mayo.(http://www.1mayo.ccoo.es/nova/files/1018/Estudio54.pdf)Otros costes aumentaron, especialmente los costes de la administración y el coste de las transacciones. Aunque el Departamento de Sanidad aseguró que los costes de poner en marcha el mercado interno fueron de apenas 1.200 millones de libras, Petchey sugirió que los costes fueron de cerca de 2.000 millones y sumó a esto costes administrativos por valor de 500 millones al año.Los costes de gestión del nuevo sistema de remisión a especialistas de los centros de atención primaria y los contratos necesarios fueron considerados aspectos especialmente caros del nuevo mercado ‐ en algunos casoS excediendo el coste del propio tratamiento. Los costes de gestión de las autoridades sanitarias locales crecieron el 28% en cinco años. Los costes administrativos de los hospitales ingleses eran de 4,2% de sus ingresos en 1990/91 pero el coste administrativo del nuevo sistema de trusts con autogestión representaba en Inglaterra y Gales el 10,5% de sus ingresos a mediados de los noventa. Estos elevados costes cuestionan cualquier ahorro aparente en eficiencia.Un servicio de salud integrado no necesita evitar a los pacientes “costosos” ya que todos los ciudadanos financian el servicios, pero solo los que lo necesitan en un momento dado lo utilizan; del mismo modo, cualquier ingreso extra en un punto del sistema puede ser transferido a donde se necesiten recursos adicionales.Sin embargo, el sistema de Pago por Resultados permite a los proveedores retener beneficios. Además, en Inglaterra en este momento, hay una estructura de mercado con participantes comerciales que participan con el objetivo de obtener beneficios. Buscan escoger cuidadosamente a los pacientes (es decir a los más fáciles de tratar) con el objetivo de aumentar sus beneficios. Cualquier beneficio, extra, por lo tanto, no se recicla en el sistema para el mayor beneficio final del paciente si no que son retirados por las empresas privadas que participan.Una investigación de 2005 encontró que un 14% del presupuesto de sanidad se destinaba a administración y gestión. Teniendo en cuenta que esto era en un estadio muy incipiente del desarrollo del mercado, podemos asegurar que esos costes representan una proporción más elevada del presupuesto hoy en día. Esta comparación es muy desfavorable si se tiene en cuenta el 5‐6% de presupuesto del NHS gastado en administración en la década de los setenta, mucho antes del surgimiento de las propuestas de mercado.
Un estudio publicado por la UGT, demuestra que “a cada madrileño la sanidad privada le cuesta el doble que la pública”. Así, mientras la gestión pública del Clínico tiene un presupuesto de 333 millones de euros (casi 340.000 euros/cama), la empresa sueca Capio gestiona ya 927 camas por 494 millones de euros (casi 535.000 euros/cama), ¡195.000 euros más! En la Fundación Jiménez Díaz que gestiona Capio, la cama cuesta a la Comunidad 650.000 euros, el doble que una cama de gestión pública.
Hace ya muchos años que ni la comunidad profesional ni la sociedad admiten que la práctica de los médicos se base en las intuiciones de estos ni en fórmulas que mantienen en secreto. Los médicos hemos de justificar nuestras decisiones clínicas en base a las pruebas acumuladas por nuestros colegas y publicadas en la literatura científica de que lo que vamos a hacer es eficaz.Algo así debería ser exigible a los que toman las decisiones políticas y económicas en nuestra sociedad. Sin embargo no solo no hay ninguna prueba de que la premisa mayor de nuestros gobernantes —que la gestión privada abarata los costes sin mermar la calidad de la asistencia sanitaria— sea cierta, sino que —como no nos hemos cansado de repetirles los médicos— lo que hay es bastante evidencia de que las instituciones con ánimo de lucro proporcionan (como por otra parte es lógico) una atención de mayor coste y menor calidad que la que proporcionan instituciones, públicas o privadas, que no lo tienen.Nos están pidiendo que cambiemos un sistema que funciona por otro que no hay ninguna prueba de que pueda hacerlo.También hace muchos años que a los médicos se nos exige que antes de someter a un paciente a una intervención le pidamos un consentimiento informado. Esto quiere decir que le preguntemos si efectivamente quiere someterse a ella una vez que le hemos expuesto por escrito y verbalmente cuáles son los beneficios que cabe esperar de la intervención que proponemos, cuáles son los riesgos y los efectos secundarios y cuáles son los beneficios, riesgos y efectos secundarios de otras intervenciones alternativas y las de no hacer ninguna intervención.Llama la atención que nuestros gobernantes no solo no nos hayan dado ninguna información que permita apoyar lo que dicen, sino que estén ocultando activamente los datos. Y mucho más que no solo no nos hayan pedido el consentimiento ni a los profesionales ni a la ciudadanía, sino que parezcan dispuestos a hacer una intervención radical e irreversible teniendo unánimemente en contra al colectivo que tiene alguna información: el de los profesionales que nos hemos visto por primera vez en mi memoria unidos por encima de especialidades e ideologías.